学生基本情况

姓名

性别

出生年月

籍贯

身份证号码

家庭人口

手机号码

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

村或社区负责人姓名及手机号码

户口性质

□城镇 □农村

学费标准

元/年

住宿费标准

元/年

是否生源地助学贷款

高中阶段是否享受国家资助

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康状况

特殊群体类型

□1.原建档立卡贫困家庭学生□2.最低生活保障家庭学生

□3.特困供养学生□4.孤残学生

□5.烈士子女□6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女

（注：请按实际情况勾选，如不属于上述特殊困难群体，本栏可不填）

影响

家庭

经济

状况

其他

有关

信息

□1.家庭人均年收入：元。

□2.家庭遭受自然灾害情况：。

□3.家庭遭受突发意外事件：。

□4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

□5.家庭成员失业情况：。

□6.家庭欠债情况：。

□7.其它情况：。

（注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。）

个人承诺

承诺内容：

（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任，愿意接受学校的相应处理”。）

学生本人

签字

年  月  日

监护人

签字

年  月  日

班级

评议

建议

A.家庭经济特别困难□ B.家庭经济困难□

C.家庭经济一般困难□ D.家庭经济不困难□

陈述理由：

评议小组组长签字：

年  月日

年月日

经评议小组推荐、本院（系、年级）认真审核并公示个工作日后，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。建议调整为：；

院系

调整理由：。

（年级)级）

意见

工作组组长签字（加盖部门公章）：

                                    年   月日

经学生所在院（系、年级）提请，本机构认真核实并公示个工作日后，

£同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。建议调整为：；

校级

调整理由：。

意见

负责人签字（加盖部门公章）：

年月日